AL MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E DEI TRASPORTI
 Capitaneria di Porto di …………… –
……………………………………………………………
DOMANDA DI CONVALIDA

	
Bollo da 
€ 14,62
	
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n.445)

Io sottoscritto …………………………………………………. Consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (Art. 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n.445), nonché dalle decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiera, dichiaro sotto la mia responsabilità:		
	DICHIARA		
	Cognome                                                                             Nome	Foto Formato	
			Tessera 4X4
	
	Comune di nascita e nazionalità                                                                         data di nascita		
A						
	Comune di Residenza	(Prov.)	C.A.P.		
				Dichiaro che la foto suindicata riproduce il sottoscritto

	Via o Piazza	Nº	Tel.	Firma	
				
………………………………..	

B	•	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 37 del Regolamento sulle patenti nautiche (Vedi Retro);
•	di essere in possesso della patente nautica n........................... rilasciata in data ............................. da...............................………….…… per il comando e la condotta di unità da diporto a....................................... per la navigazione .............................................-

D	E CHIEDE

La convalida della patente nautica n. …………………… rilasciata in data …………………..…………. da codesto Ufficio indicata al successivo quadro F.
	
	Navigazione per la quale si richiede la patente: (Barrare la casella che interessa)
	
			Entro 12 miglia dalla costa
		Per il comando limitato alle sole unità a motore		Per nave da diporto	
F								
			Senza alcun limite dalla costa
		Direzione nautica di unità da diporto di lunghezza pari o inferiore a 24 mt.			
	
Data ...........................
MANIFESTAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Ai sensi dell’art. 10 della Legge 31/12/1996 n.675, autorizzo il trattamento dei dati personali per i soli usi di questo Ufficio.                                                                                              
                                                                                                             IL RICHIEDENTE/DICHIARANTE

                                                                                                             ……………………………………….

 	PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO	
	
CAPITANERIA DI PORTO DI ……………….
DOCUMENTO SOSTITUTIVO DELLA PATENTE

Si attesta al Sig. ……………………………….. ……………………sopra generalizzato, è titolare della patente nautica

 n° …………………………….rilasciata il …………………… ed ha presentato domanda di convalida.-

Il presente documento sostituisce la patente nautica per un periodo di giorni .30(trenta) decorrere dal ……………..….
				
							Timbro e firma ………………………………………	

DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI CONVALIDA	

Convalida del Mod. MM64/MC2462 (leggibile sul frontespizio in alto a destra).
	
1)	La presente domanda in duplice copia di cui una in bollo da € 14,62.
Si consiglia di compilare la presente in modo leggibile o in stampatello;		
			
2)	Certificato medico con foto autenticata dal medico rilasciato in base alle norme stabilite dall’art.36 del D.M. n.146 del 29/07/2008 (G.U. n.222 del 22/09/2008), in bollo da 
€ 14,62.-		
			
3)	Fotocopia di un documento personale in corso di validità.		
			
4)	La fotocopia della patente nautica se si tratta di stampato Mod. MM64/MC2462 (leggibile sul frontespizio in alto a destra).-		
			
Convalida di vecchi stampati (a libretto o tipo tesserina bancomat) ovvero precedenti al Mod MM64/MC2462.	
	Oltre a tutto ciò che è indicato ai punti 1) 2) 3)		
			
5)

	Attestazione relativa all’avvenuto versamento di € 1,64 sul C/C 871012 intestato alla Sezione Provinciale di Tesoreria dello Stato di Roma –Capo X – Capitolo 2385 – C.E.E.D. Provveditorato Generale dello Stato – causale: Pagamento stampato patente nautica.-		
			
6)	La vecchia patente.-		
			
7)	N° 1 marca da bollo da €14,62 al momento del ritiro della nuova patente.-		
			
8)	N° 2 (due) foto formato tessera.-		
			
N.B.	Se la domanda viene presentata tramite un delegato, si deve allegare la delega.

       
              1)	Art. 37 D.M.  N.146/2008
REQUISITI MORALI PER IL RILASCIO DELLA PATENTE NAUTICA.
Non possono ottenere la patente nautica coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, coloro che sono o sono stati sottoposti a misure di sicurezza personale o alle misure di prevenzione previste dalla Legge 27 dicembre 1956, n.1423, come modificata dalla legge 3 agosto 1988, n.327, e dalla delle 31 maggio 1965,n.575,  nonché coloro che sono stati condannati ad una pena detentiva non inferiore a tre anni, salvo che non siano intervenuti provvedimenti di riabilitazione.	

2)	Non possono inoltre ottenere la patente nautica per la navigazione senza alcun limite dalla costa e per le navi da diporto coloro che abbiano riportato condanne per uno dei delitti previsti dalla legge 22 dicembre 1975, n.685, e successive modificazioni, nonché dal decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n.309, e successive modificazioni o per reati previsti dalla legge 28 febbraio 1990,n.39,e successive modificazioni nonché dal decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43,salvo che siano intervenuti provvedimenti di riabilitazione.	

3)	Avverso il mancato rilascio ovvero in caso di revoca della patente nautica per i motivi di cui ai commi 1 e 2 del presente articolo è ammesso ricorso, entro trenta giorni, al Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti.